Juurisyyanalyysi on tärkeä turvallisuusjohtamisen työkalu, jolla selvitetään tapahtumaketjuja ja saadaan tarkempaa tietoa onnettomuuden tai tapahtuman aiheuttajista, jolloin myös korjaavista toimenpiteistä voidaan päättää helpommin. Tästä artikkelista saat vastaukset yleisiin kysymyksiin sekä paljon käytännön vinkkejä toimivan juurisyyanalyysin tekemiseen.
Sisällysluettelo
Juurisyyanalyysi on prosessi, jolla pyritään löytämään pinnan alla piileskelevät syytekijät, jotka johtivat (pidemmänkin tapahtumaketjun kautta) tiettyyn tapahtumaan. Analyysi on olennainen osa tutkijan työkalupakkia, jolla tapahtuman toistumista pyritään estämään.
Useimmiten juurisyyanalyysia käytetään tapaturmien juurisyiden löytämiseen ja poistamiseen, mutta analyysia voi yhtä hyvin käyttää positiivisten lopputulosten parempaan ymmärtämiseen.
Monessa tapauksessa päällimmäisen syytekijän poistaminen ei poista taustalla piilevää syytä, josta tapaturmaan tai ei-toivottuun tilanteeseen johtanut tapahtumaketju sai alkunsa:
Hyvin toteutetun juurisyyanalyysin lopputulos on parempia ja luotettavampia korjaavia toimenpiteitä, jotka parhaimmassa tapauksessa luovat kestävää turvallisuuskulttuuria ja tuloksellisempaa yritystoimintaa.
Menetelmästä riippumatta on hyvä pitää mielessä, että oppiminen on kaiken keskiössä. Lopullinen juurisyy ei voi koskaan olla ”kaveri töpeksi” eikä syyllistäminen koskaan kannata. Jokaisella menetelmällä pyritään pääsemään samaan lopputulokseen.
”5x Miksi” -menetelmällä juurisyy selvitetään kysymällä miksi vähintään viisi kertaa. Käytännössä kysytään miksi aina, kunnes juurisyy saadaan selville. On toissijaista, tarvitaanko siihen viisi, seitsemän tai kymmenen kysymystä.
Alla esimerkkitapaus, jossa ”5x miksi” -menetelmää on käytetty juurisyyn selvittämiseen.
Puukko lipsahti sormeen. Miksi puukko lipsahti sormeen?
”Yritin poistaa kovettunutta tiivistettä ja puukko lipsahti.” Miksi käytit puukkoa?
”Koska muita soveltuvia työkaluja ei ollut saatavilla.” Miksi ei ollut käytössä sopivia työkaluja työhön?
”Työtä ei ollut suunniteltu eikä työn riskien arviointia tehty.” Miksi työtä ei ollut suunniteltu eikä riskien arviointia ollut tehty?
”Työmaiden hallinta ontuu.” Miksi työmaiden hallinta ontuu?
”Työnjohdossa on resurssipula.”
"5x miksi" auttaa tutkijaa näkemään tapahtumaketjut, ja miten pienikin näennäisesti epäolennainen asia usein johtaa isoihin ongelmiin.
”5x Miksi” -menetelmä on oiva tapa saada seurauksen juurisyyn selville. Jos syitä on useampia, saattaa olla hyväksi hyödyntää myös Ishikawa/kalanruoto -menetelmää. Tässä menetelmässä hyödynnetään 5x miksi -ajattelua mutta syytekijät ja aiheuttajat visualisoidaan kalanruodon kaltaiseksi kaavaksi.
Alla sama aiempi esimerkkitapaus kalanruotomenetelmään aseteltuna.
Yllä oleviin kohtiin voi tarpeen mukaan vielä porautua ”5x miksi” menetelmällä. Useimmissa tapauksissa pitää aina löytyä organisatorisia syytekijöitä ja välittömiä tekijöitä.
Tapaturma sattuu, kun syytekijöitä on tietty määrä samanaikaisesti.
Siksi tutkinnassakin kaivetaan monelle ”mitättömiltä” tuntuvia asioita laajemmin, sillä ennen analyysia on vaikea tietää, mikä johti mihinkin asiaan.
Kalanruoto-menetelmällä on helpompaa yhdistää juurisyyt ja seuraukset, etenkin niissä tapauksissa, joissa syitä on montaa eikä voida varmuudella todeta, että poikkeama johtui yhdestä ainoasta syystä.
Monessa Lean-ajattelua noudattavassa organisaatiossa käytetään myös A3-menetelmää. Menetelmässä laaditaan A3-sivu, joka sisältää:
Juurisyyanalyysin tehokas toteuttaminen vaatii oikean menetelmän lisäksi myös oikean lähestymistavan. Usein juurisyitä on monta, jotka yhdessä vaikuttavat ongelmien syntyyn. Jälkiviisaudella on helppo nähdä mitä tilanteessa oli vaikuttamassa, mutta myös työntekijöiden näkökulmasta kannattaa lähestyä asioita.
Miten tilantessa olleet työntekijät näkivät asioiden kehittymisen ja miksi? Oliko heillä mahdollisuutta havaita riskit tilanteessa? Oliko toiminta normaalia ja tällä kertaa asiat vaan kasaantuivat ongelmaksi ja olisiko toimittu samalla tavalla jos mitään ei olisi tapahtunut?
Tästä liuta käytännön asioita, joita tarkastelemalla saattaa päästä lähemmäs syytekijöitä, joista tapahtumaketju sai alkunsa:
Miten tehtävää suoritettiin tapaturmahetkellä? Käytettiinkö tiettyjä menetelmiä tai prosesseja, joista löytyisi riskitekijöitä? Oliko jotain normaalista poikkeavaa tehtävässä, menetelmässä tai prosessissa?
Säätilanne/valaistus? Lämpötila? Äänenvoimakkuus? Liukkaus, toimet olosuhteiden muutoksille, melu?
Oliko henkilönsuojaimia käytössä? Käytettiinkö niitä oikein? Olivatko henkilönsuojaimet kunnossa ja soveltuvat kyseiseen tehtävään?
Oliko työntekijällä kiirettä? Oliko alueella muita työntekijöitä, jotka olisivat tavalla tai toisella voineet häiritä työntekijän keskittymistä? Työkuorma, onko ollut kuinka kauan poikkeava tilanne, miehitysvajaus, stressi, väsymys, missä vuorossa töissä?
Oliko työntekijä perehdytetty työhön? Oliko työntekijä perehdytetty työvälineiden käyttöön? Saiko työntekijä tarvittavat resurssit työn turvalliseen toteuttamiseen? Entä valvonta ja työnopastus?
Esiintyikö tapaturman sattuessa mitään tavallisesta erottuvia tekijöitä?
Tutkinnan tulos ei voi jäädä tutkintaryhmän väliseksi tiedoksi ja on huolehdittava, että tarvittaviin toimenpiteisiin ryhdytään. On myös hyvä ajatus tehdä tutkintaraportista niin luettava, että työntekijätkin haluavat lukea sen. Se kehittää oppimista tehokkaasti.
Tutkinta ilman oikein toteutettuja toimenpiteitä voi pahimmassa tapauksessa olla pahempi, kuin jos tutkintaa ei olisi tehty ollenkaan. Siksi on äärimmäisen tärkeää seurata ja varmistaa toimenpiteiden toteutumista.
Tapaturman syytekijöitä voi selvittää monin eri tavoin. Tässä yksi mahdollinen tapa selvittää juurisyyt EcoOnline EHS -ratkaisun avulla.
Tapaturmasta, läheltä-piti tilanteesta tai poikkeamasta tulee ilmoitus EcoOnline EHS -järjestelmään.
Työntekijä on liukastunut piha-alueella töihin tullessaan. Pahemmin ei tällä kertaa käynyt, mutta tilanteessa oli edellytykset vakavaankin tapaturmaan (Heinrichin kolmio). Turvallisuuspäällikkö päättää tutkia tapahtumaketjua yhdessä työntekijän ja työsuojeluvaltuutetun kanssa.
Tutkimuksen lopputulos kirjataan poikkeamamerkinnän 'tutkinta'-osioon:
Merkintään voi myös lisätä korjaavan toimenpiteen, ja lähettää tämän tietyn henkilön tai osaston tehtäväksi.
Tilannenäkymään saa myös näkyville yleistä tietoa juurisyistä, turvallisuushavainnoista, poikkeamista ja syytekijöistä, jolloin yleiskuvan saaminen helpottuu merkittävästi.